Klinikiniai raudonosios musmirės apsinuodijimo simptomai: požymiai ir pagalba

Raudonosios musmirės (Amanita muscaria) apsinuodijimo simptomai — pykinimas, sumaištis, galvos svaigimas ir suvokimo sutrikimai — paprastai pasireiškia per 30–90 minučių po suvartojimo ir atsiranda pirmiausia dėl iboteninės rūgšties veikimo prieš jos pavertimą musimoliu; sunki toksikacija yra reta, tačiau reikalauja medicininės pagalbos.

Simptomų priežastys: iboteninė rūgštis ir musimolis

Raudonosios musmirės apsinuodijimas pasižymi savitu profiliu, nes veikia du farmakologiškai priešingi junginiai vienas po kito. Iboteninė rūgštis yra sužadinantis neurotoksinas, aktyvuojantis glutamato receptorius (NMDA ir AMPA potipius). Jo poveikis yra stimuliuojantis: pykinimas, nerimas, sumaištis, raumenų trūkčiojimas, padažnėjęs širdies ritmas. Tai pirmasis junginys, veikiantis po suvartojimo — jis dominuoja ankstyvojoje toksikacijos fazėje. Musimolis yra slopinantis junginys, veikiantis GABA-A receptorius — tą pačią sistemą, kurią taikosi benzodiazepinai ir alkoholis, tačiau per kitą prisijungimo vietą. Jo poveikis yra slopinantis ir disociatyvus. Iboteninei rūgščiai palaipsniui virstant musimoliu organizme, klinikinis vaizdas keičiasi iš susijaudinimo į sedaciją. Šis dvifazis modelis — stimuliacija, po kurios seka slopinimas — yra tai, kas kliniškai išskiria raudonosios musmirės apsinuodijimą. Tai taip pat paaiškina, kodėl simptomų chronologiją sunkiau numatyti nei daugelio kitų toksiškų grybų atveju. Kiti mažesniais kiekiais esantys aktyvūs junginiai yra muskazonas ir muskaridinas. Muskarinas — dažnai minimas ankstyvuosiuose šaltiniuose kaip pagrindinis raudonosios musmirės toksinas — iš tikrųjų yra tik pėdsakų kiekiais ir klinikiniu požiūriu nesvarbus raudonosios musmirės apsinuodijimo kontekste.

Simptomų chronologija: ko tikėtis ir kada

Laikas po suvartojimo	Fazė	Pagrindiniai simptomai
0–30 min.	Latentinis laikotarpis	Paprastai jokie arba lengvas skrandžio diskomfortas
30 min. – 2 val.	Ankstyvoji pradžia	Pykinimas, seilėtekis, galvos svaigimas, lengvas nerimas
1–4 val.	Susijaudinimo fazė	Haliucinacijos, sumaištis, motorinė inkoordinacija, padažnėjęs širdies ritmas, veido paraudimas
4–8 val.	Sedacijos/komos fazė	Progresuojantis mieguistumas, galimas sąmonės netekimas, gilus miegas
8–24 val.	Atsigavimas	Spontaniškas pabudimas, liekamoji galvos skausmas, silpnumas, koordinacijos sutrikimai

Bendra eiga paprastai trunka 12–24 valandas. Dauguma žmonių pasveiksta visiškai. Sedacijos fazė gali būti bauginanti stebėtojams — žmogus atrodo giliai be sąmonės, tačiau dažnai gali būti trumpai prikeltas. Tai skiriasi nuo negrįžtamos komos, sukeltos amatoksinų (mirties kepurėlės), kuri reiškia organų nepakankamumą, o ne gilų CNS slopinimą.

Pirmoji fazė: susijaudinimas, haliucinacijos ir nerimas

Pirmasis klinikinis laikotarpis prasideda 1–4 valandas po suvartojimo ir yra pirmiausia susijęs su iboteninės rūgšties sužadinančiu poveikiu. Ligoninės priėmimo klinikiniai įrašai detaliai dokumentuoja šią fazę: Žmogus paprastai jaučia neįprastą šilumą ar karštį, plintantį po kūną, po to — dilgčiojimą ir subjektyvų lengvumo jausmą. Motorinė koordinacija blogėja — judesiai tampa nesuderinti, galūnių kontrolė nepatikima. Dažnas galvos svaigimas. Po to keičiasi psichinė būklė: psichomotorinis nerimas, sumaištis ir, esant didesnėms dozėms, regos bei klausos haliucinacijos. Haliucinacinis patyrimas, susijęs su raudonąja musmire, paprastai aprašomas kaip visiškai kitoks nei psicilcibino sukeltas — labiau dezorientuojantis, mažiau vizualiai struktūrizuotas, dažnai sapniškas ir sunkiai atskiriamas nuo tikrovės. Susijaudinimo fazė gali apimti:

• Tachikardiją (padažnėjusį širdies ritmą)
• Midriazę (vyzdžių išsiplėtimą)
• Odos paraudimą ir sausumą
• Per didelį seilėtekį iš pradžių, vėliau pereinantį į burnos sausumą
• Raumenų spazmus arba trūkčiojimą
• Padidėjusį kraujospūdį
• Emocinį labilumą — greitus svyravimus tarp nerimo ir euforijos

Poznańo Toksikologijos skyriaus klinikinių atvejų serijoje (Łukasik-Głębocka ir kt., 2011) simptomai pasirodė po 30 minučių – 2 valandų ir apėmė vėmimą, haliucinacijas, nerimą ir CNS slopinimą iš eilės. Kai kuriais atvejais buvo pastebėtas ūminis kvėpavimo sutrikimas, kuris buvo pavojingiausias komplikacijos atvejis.

Antroji fazė: sedacija ir gilus miegas

Kai musimolis tampa dominuojančiu aktyviu junginiu — tiek dėl in vivo iboteninės rūgšties konversijos, tiek todėl, kad preparatas jau turėjo aukštą musimolo kiekį — klinikinis vaizdas kardinaliai keičiasi. Nerimas ir haliucinacijos užleidžia vietą giliai sedacijai. Žmogus palaipsniui tampa mieguistas, paskui nugrimzta į miego būseną, kuri gali pagilėti iki komos. Šis komos laikotarpis paprastai trunka kelias valandas ir išsisprendžia savaime. Šios fazės metu žmogų kartais galima trumpam pažadinti, tačiau jis greitai grįžta į giliai nesąmoningą būseną. Iš klinikinių atvejų dokumentacijos: pacientai šioje fazėje buvo aprašyti kaip patiriantys ryškų, sapnišką vidinį išgyvenimą — kartais po pasveikimo tai apibūdinama kaip „persikūnijimo" ar „perėjimo" jausmas. Tai nuoseklus bruožas istoriniuose raudonosios musmirės aprašymuose įvairiose kultūrose ir dabar suprantamas kaip subjektyvus didelės dozės musimolo poveikio GABA-A receptoriams centrinėje nervų sistemoje patyrimas.

Sunkumo skalė: lengvi, vidutiniai ir sunkūs atvejai

Ne visi raudonosios musmirės apsinuodijimo epizodai yra vienodi. Sunkumas priklauso pirmiausia nuo dozės, iboteninės rūgšties kiekio suvartotoje medžiagoje (paruošimo kokybės), kūno svorio ir individualaus jautrumo. Lengvas (dažniausias): Pykinimas, galvos svaigimas, lengva sumaištis, nedideli suvokimo pokyčiai. Žmogus išlieka orientuotas ir gali vaikščioti. Išsisprendžia savaime per 4–8 valandas be medicininės intervencijos. Vidutinis: Ryškus nerimas ar haliucinacijos, motorinė inkoordinacija, vėmimas. Gali reikėti palaikomosios priežiūros. Žmogus gali būti nepajėgus savimi pasirūpinti piko fazės metu. Išsisprendžia per 12–24 valandas. Sunkus (retas): Sąmonės netekimas, kvėpavimo slopinimas, užsitęsusi koma. Reikalauja skubios medicinos pagalbos. Dažniausiai dokumentuotas atvejais, susijusiais su labai dideliais žalios ar minimaliai apdorotos medžiagos kiekiais, arba vaikų atvejais (dėl mažesnio kūno svorio ir skirtingų medžiagų apykaitos greičių). Satora ir kt. (2005) dokumentavo penkių jaunų suaugusiųjų, suvartojusių džiovintas raudonosios musmirės kepures, atvejį. Keturiems pasireiškė regos ir klausos haliucinacijos. Viena 18-metė neteko sąmonės ir buvo paguldyta į ligoninę stebėjimui. Po keturių dienų ji buvo išrašyta be komplikacijų. Likusieji keturi neturėjo jokių ilgalaikių padarinių. Šis atvejis iliustruoja tiek individualaus atsako spektrą, tiek apskritai palankią prognozę.

Atsigavimas ir medicininis gydymas

Raudonosios musmirės apsinuodijimo gydymas yra palaikomasis — nėra specifinio priešnuodžio nuo iboteninės rūgšties ar musimolo. Standartiniai metodai apima: Ankstyva intervencija (per 1–2 valandas):

• Aktyvuotos anglies skyrimas, siekiant sumažinti tolesnę absorbciją, jei žmogus laiku kreipiasi pagalbos
• Skrandžio plovimas sunkiais atvejais, kai neseniai suvartotas didelis kiekis
• Vėmimo sukėlimas medicinos aplinkoje paprastai neberekomenduo jamas dėl aspiracijos rizikos

Palaikomoji priežiūra ūminės fazės metu:

• Gyvybinių funkcijų stebėjimas, ypač kvėpavimo dažnio ir deguonies saturacijos
• IV skysčiai, jei vėmimas sukėlė dehidrataciją
• Rami aplinka — nerimas apsunkina stimuliacinę fazę
• Fizinis sulaikymas tik tuo atveju, jei žmogus kelia sau pavojų dėl kraštutinio motorinio nerimo

Atropinas NESKIRIAMAS raudonosios musmirės apsinuodijimo atveju, nepaisant jo naudojimo kitų muskarino sukeliamų grybų toksikacijos atvejais. Kadangi muskarinas nėra reikšmingas raudonosios musmirės apsinuodijimo veiksnys, atropinas neduoda naudos ir gali apsunkinti anticholinerginius iboteninės rūgšties toksikacijos požymius. Atsigavimas po komos fazės paprastai apima liekamąjį galvos skausmą, silpnumą ir kartais lengvus koordinacijos bei regos sutrikimus, kurie gali išlikti kelias dienas. Visiškas pasveikimas yra tikėtinas absoliučioje daugumos atvejų.

Kada kviesti greitąją pagalbą

Dauguma raudonosios musmirės apsinuodijimo atvejų yra nemalonūs, bet nekelia grėsmės gyvybei. Kvieskite greitąją medicinos pagalbą nedelsiant, jei:

• Žmogus netenka sąmonės ir negali būti pažadintas
• Kvėpavimas yra sunkus, lėtas ar nereguliarus
• Žmogus yra vaikas, pagyvenęs ar turi žinomų širdies ar kvėpavimo ligų
• Simptomai blogėja po 4 valandų, o ne stabilizuojasi
• Nesate tikri dėl rūšies — jei yra bent menkiausia tikimybė, kad žmogus suvartojo Amanita phalloides (žalsvąją musmirę) ar Amanita virosa (baltąją musmirę), nedelsiant traktuokite kaip medicinos ekstremalią situaciją. Šiuose grybuose yra amatoksinų, sukeliančių mirtinį kepenų nepakankamumą. Nėra saugaus stebėjimo laikotarpio įtariamo žalsvosios musmirės apsinuodijimo atveju.

Kuo raudonosios musmirės simptomai skiriasi nuo mirties kepurėlės apsinuodijimo

Esminė klinikinė skirtis: raudonosios musmirės simptomai pasireiškia per kelias valandas ir yra ūminiai CNS pokyčiai, išsisprendžiantys per 24 valandas. Amanita phalloides (žalsvosios musmirės) apsinuodijimas turi vėluojančią pradžią — 6–24 valandos, apgaulingą besimptomį laikotarpį po pradinio gastroenterito, po kurio per 3–7 dienas progresuoja organų nepakankamumas. Jei žmogui pasireiškia virškinamojo trakto simptomai, atsiradę 6 ar daugiau valandų po grybų suvartojimo, arba jei simptomai iš pradžių atrodė gerėjantys, bet paskui vėl blogėja — laikykite tai amatoksinų apsinuodijimu, kol neįrodyta priešingai. Raudonosios musmirės apsinuodijimas neseka šio vėluojančio modelio.

Apibendrinimas

Raudonosios musmirės apsinuodijimui būdinga dvifazė eiga — susijaudinimas, po kurio seka sedacija — paprastai išsisprendžianti per 24 valandas. Sunkūs rezultatai yra reti ir susiję su didelėmis žalios medžiagos dozėmis. Palaikomasis gydymas yra standartinis metodas. Svarbiausia klinikinė skirtis — nuo amatoksinų turinčių rūšių: jei kyla bent menkiausias abejonė dėl rūšies tapatybės, traktuokite kaip medicinos ekstremalią situaciją.

Susiję raudonosios musmirės produktai

1. Amanita muscaria Grade A
2. Amanita muscaria kapsulės
3. Amanita muscaria tinktūra
4. Amanita muscaria milteliai

Dažnai užduodami klausimai

Kiek laiko trunka raudonosios musmirės apsinuodijimo simptomai?

Visas raudonosios musmirės apsinuodijimo kursas paprastai trunka 12–24 valandas nuo pradžios. Susijaudinimo fazė (pykinimas, nerimas, haliucinacijos) pasiekia piką maždaug 1–4 valandas po suvartojimo. Po to seka sedacijos/komos fazė, kuri gali trukti kelias valandas. Dauguma žmonių pabunda savaime ir pradeda atsigauti. Liekamieji simptomai — galvos skausmas, silpnumas, lengvi koordinacijos sutrikimai — gali išlikti dar 1–2 dienas. Visiškas pasveikimas tikėtinas absoliučioje daugumos atvejų, įskaitant tuos, kuriems buvo netekta sąmonės.

Kuo skiriasi raudonosios musmirės apsinuodijimas nuo mirties kepurėlės apsinuodijimo?

Jie visiškai skiriasi mechanizmu, chronologija ir sunkumu. Raudonosios musmirės apsinuodijimas yra ūminis CNS įvykis, sukeltas iboteninės rūgšties ir musimolo, pasireiškia per kelias valandas ir išsisprendžia per 24 valandas. Amanita phalloides (žalsvosios musmirės) apsinuodijimas sukeliamas amatoksinų, turi vėluojančią pradžią 6–24 valandos, sukelia progresuojantį kepenų ir inkstų nepakankamumą per 3–7 dienas ir gali būti mirtinas. Jei kyla bent menkiausias abejonė dėl rūšies identifikacijos, traktuokite kaip galimą amatoksinų apsinuodijimą — tai atsargus ir teisingas požiūris.

Ar raudonosios musmirės apsinuodijimas gali būti mirtinas?

Dokumentuoti mirties atvejai būtent dėl raudonosios musmirės yra itin reti. Iboteninės rūgšties kiekis sukelia reikšmingą toksiškumą didelėmis dozėmis, tačiau LD50 yra pakankamai aukštas, kad tipiniai atvejai — net ir tie, kuriuose buvo haliucinacijos ir sąmonės netekimas — išsisprendžia be nuolatinės žalos. Sunkūs rezultatai susiję su labai dideliais žalios medžiagos kiekiais ar pažeidžiamomis gyventojų grupėmis (vaikais, žmonėmis su esama širdies ar kvėpavimo ligomis). Palyginimui — viena Amanita phalloides kepurė gali būti mirtina.

Ar turėčiau sukelti vėmimą, jei kas nors suvalgė raudonosios musmirės?

Šiuolaikinės medicinos rekomendacijos paprastai pataria nesukelti vėmimo namuose — tai kelia aspiracijos riziką, ypač jei žmogus jau tampa mieguistas ar sutrikęs. Aktyvuota anglis, skirta anksti medicinos aplinkoje, yra veiksmingesnė. Jei žmogus yra sąmoningas ir simptomai tik prasideda (per 1 valandą), nedelsiant skambinkite į Nuodų kontrolės centrą arba greitąją pagalbą dėl rekomendacijų. Nelaukite, kol simptomai pablogės.

Kaip subjektyviai jaučiamas raudonosios musmirės apsinuodijimas?

Remiantis klinikiniais atvejų aprašymais ir tiesioginiais liudijimais, patyrimas ryškiai skiriasi nuo psicilcibino grybų poveikio. Susijaudinimo fazė apima dezorientaciją, sapniškas haliucinacijas, sunkiai atskiriamas nuo tikrovės, ir fizinio lengvumo jausmą, po kurio prarandama motorinė kontrolė. Sedacijos fazė jaučiama kaip labai gilus sapniškas miegas su ryškiais vidiniais išgyvenimais. Daugelis žmonių pabudę aprašo dezorientacijos ar „persikūnijimo" jausmą. Bendras patyrimas paprastai apibūdinamas kaip mažiau vizualiai struktūrizuotas ir labiau painiojantis nei klasikinis psichedelinis poveikis.

Susiję straipsniai

• Ar raudonoji musmirė nuodinga?
• Raudonosios musmirės saugos kontrolinis sąrašas
• Kam reikėtų vengti margosios musmirės
• Raudonosios musmirės chemija: musimolis ir iboteninė rūgštis

Šaltiniai

1. Michelot D, Melendez-Howell LM. Amanita muscaria: chemistry, biology, toxicology, and ethnomycology. Mycological Research. 2003. PMID 12733432
2. Satora L, et al. Fly agaric (Amanita muscaria) poisoning, case report and review. Toxicon. 2005. PMID 15683901
3. Łukasik-Głębocka M, et al. Poisoning with Amanita muscaria and Amanita pantherina. Przegl Lek. 2011. PMID 22232984